Ağrı Her Zaman Hasar Göstergesi midir? Modern Ağrı Bilimine Giriş

Giriş

İkinci Dünya Savaşı’nın en şiddetli dönemlerinde, Anzio sahilinde görev yapan Dr. Henry Beecher, tıp tarihinin en şaşırtıcı gözlemlerinden birini kaydetti. Sahra hastanesine getirilen ağır yaralı askerlerin önemli bir kısmı, uzuv kayıpları veya derin şarapnel yaralarına rağmen, şaşırtıcı bir şekilde çok az ağrı hissettiklerini beyan ediyorlardı. Beecher, bu askerlerin yalnızca %25’inin morfin gibi güçlü ağrı kesicilere ihtiyaç duyduğunu fark etti. Buna karşılık, benzer cerrahi yaralara sahip sivillerde bu oran %80’in üzerindeydi.[1] Bu çarpıcı tezat, o dönem için sarsıcı bir gerçeği fısıldıyordu: Ağrı, vücuttaki hasarın doğrudan bir ölçümü değil, beynin tüm durumu nasıl yorumladığıyla ilgili karmaşık bir çıktıdır. Günümüzde modern ağrı bilimi, Beecher’ın bu sezgisini devasa bir kanıt havuzuyla desteklemekte ve “hasar eşittir ağrı” şeklindeki eski biyomedikal paradigmayı temelinden sarsmaktadır. Bu rapor, ağrının yalnızca biyolojik bir sinyal değil, biyopsikososyal bir deneyim olduğunu ve her zaman doku hasarına işaret etmediğini güncel bilimsel literatür ışığında incelemektedir.

Özet: Korkudan Bilgiye Geçiş

Modern ağrı bilimi bize öğretmektedir ki, ağrı bir “vücut hasar ölçer” değil, bir “koruma ve hayatta kalma” sistemidir. Vücudumuzdaki her sızı, mutlaka bir şeylerin koptuğu veya aşındığı anlamına gelmez; çoğu zaman sinir sistemimizin bizi güvende tutmak için sesini fazla yükselttiğinin bir işaretidir.[6, 7]

Görüntüleme sonuçlarındaki yapısal anormalliklerin sağlıklı bireylerde de sıkça görülmesi ve ağrının psikososyal boyutunun kanıtlanması, tedavi stratejilerinin odağını “hasarlı dokuyu bul ve düzelt” yaklaşımından “insanı bütüncül olarak ele al ve sistemi sakinleştir” yaklaşımına kaydırmıştır.[12, 13, 20] Çalışmalar göstermektedir ki, ağrının biyolojik mekanizmalarını öğrenmek, hareket korkusunu yenmek ve sinir sistemini kademeli olarak yeni aktivitelere alıştırmak, kalıcı iyileşmenin anahtarıdır.[16, 46, 48]

Sonuç olarak, ağrı her zaman bir hasar göstergesi değildir. Ağrı, beynin “Şu an korunmaya ihtiyacın var” deme şeklidir. Ve bazen beyin, en iyi niyetleriyle bile olsa, yanılıyor olabilir.[6, 9] Bilgi ve doğru yaklaşımlarla bu sistemi yeniden eğitmek ve hareketin özgürlüğüne kavuşmak her zaman mümkündür.

Ağrının Yeniden Tanımlanması: IASP 2020 Güncellemesi

Ağrıyı anlamak için öncelikle onun bilimsel otoriteler tarafından nasıl tanımlandığına bakmak gerekir. Uluslararası Ağrı Araştırmaları Birliği (IASP), 1979 yılından bu yana kullanılan klasik ağrı tanımını, 2020 yılında modern nörobilimdeki gelişmeleri kapsayacak şekilde revize etmiştir.[2, 3] Eski tanım, ağrıyı “gerçek veya potansiyel doku hasarıyla ilişkili hoş olmayan bir deneyim” olarak betimlerken, yeni tanım bu ilişkiyi daha esnek ve kapsayıcı hale getirmiştir.

Yapılan bu revizyonun en temel nedeni, ağrının her zaman gözle görülür bir hasar gerektirmediği gerçeğidir. Yeni tanım ağrıyı, “gerçek veya potansiyel doku hasarıyla ilişkili veya buna benzeyen hoş olmayan duyusal ve duygusal bir deneyim” olarak ifade eder.[3, 4] Buradaki “buna benzeyen” (resembling) ifadesi kritik bir öneme sahiptir; çünkü fiziksel bir yaralanma olmasa bile sinir sisteminin ağrı deneyimi üretebileceğini kabul eder. IASP, bu tanımla birlikte ağrının kişisel bir deneyim olduğunu, biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerden etkilendiğini ve sadece duyusal nöronların aktivitesinden (nosisepsiyon) ibaret olmadığını vurgulayan altı temel not yayınlamıştır.[4, 5]

Çalışmalar göstermektedir ki, ağrı her zaman özneldir ve birey bu kavramı yaşam deneyimleri aracılığıyla öğrenir.[3, 4] Bir kişinin ağrı beyanı, objektif bir hasar kanıtı olmasa bile her zaman saygıyla karşılanmalı ve ciddiye alınmalıdır; zira ağrı bir “readout” (doğrudan veri okuma) sistemi değil, bir koruma sistemidir.[6]

Nosisepsiyon ve Ağrı: “Tehlike Sinyali” ile “Deneyim” Arasındaki Fark

Modern ağrı biliminin en temel ayrımı, nosisepsiyon ile ağrı arasındadır. Halk arasında bu iki kavram sıklıkla birbirinin yerine kullanılsa da, nörobiyolojik olarak tamamen farklı süreçleri temsil ederler.[7]

Nosisepsiyon: Sistemin Girdisi

Nosisepsiyon, periferik sinir sistemindeki özel “tehlike dedektörleri” olan nosiseptörlerin, dokulardaki termal, mekanik veya kimyasal tehditleri algılaması ve bu bilgiyi elektrik sinyalleri halinde merkezi sinir sistemine iletmesi sürecidir.[1, 7] Nosiseptörler sanıldığı gibi “ağrı reseptörleri” değildir; onlar sadece “tehlike mesajı” gönderen habercilerdir.[8] Bu sinyaller omuriliğe, oradan da beyne ulaştırılır. Ancak bu sinyallerin beyne ulaşması, otomatik olarak ağrı hissedileceği anlamına gelmez.

Ağrı: Beynin Çıktısı

Ağrı, beynin gelen bu tehlike mesajlarını değerlendirdikten sonra ürettiği bir çıktıdır (output).[6, 8] Beyin, “Bu mesaj vücudun güvenliği için bir tehdit mi? Korunmaya ihtiyacımız var mı?” sorularını sorar. Bu değerlendirmeyi yaparken sadece gelen sinyallere bakmaz; kişinin o anki duygu durumunu, geçmiş anılarını, gelecekle ilgili beklentilerini ve içinde bulunduğu sosyal ortamı da denkleme katar.[7, 9] Eğer beyin, dokuların tehlikede olduğuna ve korunması gerektiğine ikna olursa ağrı üretir. Eğer beyin, ortamın güvenli olduğuna veya daha büyük bir hayatta kalma önceliği (örneğin bir yangından kaçmak) olduğuna karar verirse, şiddetli nosiseptif girdilere rağmen ağrı üretmeyebilir.[6]

Aşağıdaki tablo, bu iki kavram arasındaki temel farkları özetlemektedir:

Özellik	Nosisepsiyon	Ağrı
Doğası	Fizyolojik bir süreç (Girdi)	Psikolojik ve duygusal bir deneyim (Çıktı) [3, 10]
Organ	Periferik sinirler ve omurilik	Beyin (Merkezi Sinir Sistemi) [7, 8]
Görevi	Potansiyel tehdidi algılamak	Organizmayı korumaya motive etmek [6, 7]
İlişki	Ağrı olmadan nosisepsiyon olabilir	Nosisepsiyon olmadan ağrı olabilir [10, 11]

Biyopsikososyal Model: Ağrının Üç Boyutu

Geleneksel tıp uzun süre boyunca ağrıyı sadece biyolojik bir arıza olarak görmüştür. Ancak 1970’lerden itibaren George Engel ve ardından gelen araştırmacılar, ağrının ancak biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin etkileşimiyle anlaşılabileceğini savunmuşlardır.[12, 13]

Biyolojik Faktörler

Bu katman, doku bütünlüğü, genetik yapı, inflamasyon düzeyi ve sinir sisteminin temel işleyişini kapsar. Akut bir yaralanmada (örneğin ayak bileği burkulması) biyolojik faktörler baskındır.[8, 14] Ancak ağrı kronikleştikçe, biyolojik doku hasarının rolü genellikle azalırken diğer faktörlerin etkisi artar.[9]

Psikolojik Faktörler

Kişinin ağrı hakkındaki inanışları, korkuları ve zihinsel süreçleri ağrı deneyimini doğrudan modüle eder. Özellikle “katastrofize etme” (felaketleştirme) olarak bilinen, ağrıyı olduğundan daha korkunç ve çaresiz görme eğilimi, beynin tehdit algısını yükselterek ağrıyı şiddetlendirir.[15, 16] Korku-kaçınma davranışları ise kişinin “zarar görürüm” endişesiyle hareketten vazgeçmesine ve dolayısıyla sinir sisteminin daha da hassaslaşmasına neden olur.[12, 17]

Sosyal Faktörler

Kültürel normlar, iş ortamı, aile desteği ve ekonomik durum ağrının nasıl yaşandığını belirler. Örneğin, iş yerinde düşük tatmin yaşayan veya sosyal desteği zayıf olan bireylerde ağrının kronikleşme riski daha yüksektir.[18, 19] Sağlık çalışanlarının hastaya yaklaşımı bile sosyal bir faktördür; hastaya sunulan güven verici bilgiler bir “güvenlik sinyali” (SIM) oluştururken, korkutucu ve mekanik odaklı açıklamalar “tehlike sinyali” (DIM) olarak işlev görebilir.[15]

Doku Hasarı ve Görüntüleme Paradoksu: İçerideki “Kırışıklıklar”

Modern ağrı biliminin en sarsıcı verileri, radyolojik görüntüleme çalışmalarından gelmektedir. Toplumdaki genel kanı, MR veya röntgen sonuçlarındaki her “anormalliğin” ağrının sebebi olduğudur. Oysa ki çalışmalar, hiçbir ağrısı olmayan sağlıklı bireylerin vücutlarında da çok sayıda “hasar” bulgusu olduğunu göstermektedir.[20, 21]

Omurga Görüntüleme Bulguları

W. Brinjikji ve ark. tarafından yapılan geniş kapsamlı bir sistematik derleme, bel ağrısı olmayan binlerce asemptomatik bireyin MR sonuçlarını incelemiştir. Sonuçlar, omurgadaki “dejeneratif” değişikliklerin aslında yaşlanmanın normal bir parçası olduğunu ortaya koymuştur.[20, 22]

Yaş Grubu	Disk Dejenerasyonu	Disk Bombeliği (Bulging)	Disk Protrüzyonu	Annüler Yırtık
20 yaş	%37	%30	%29	%19
40 yaş	%68	%50	%33	%22
60 yaş	%88	%69	%38	%25
80 yaş	%96	%84	%43	%29

Tablo 2: Bel ağrısı olmayan (asemptomatik) bireylerde omurga MR bulgularının prevalansı.[20, 23]

Bu veriler ışığında, 50 yaşındaki bir bireyin bel MR’ında fıtık veya dejenerasyon görülmesi, tıpkı saçlarının beyazlaması veya cildinin kırışması gibi doğal bir süreçtir.[20, 22] Eğer bu kişi bel ağrısı çekiyorsa, ağrının nedeni MR’daki bu görüntü olmayabilir; çünkü aynı görüntü ağrısı olmayan akranlarının %80’inde de mevcuttur. Çalışmalar göstermektedir ki, gereksiz görüntüleme testleri hastada korku ve engellilik hissini artırarak iyileşme sürecini olumsuz etkileyebilir.[21]

Eklem ve Yumuşak Doku Bulguları

Benzer bir durum diz ve omuz eklemleri için de geçerlidir. Diz ağrısı olmayan yaşlı bireylerin büyük çoğunluğunda röntgenlerde kireçlenme (osteoartrit) bulguları mevcuttur.[24] Bazı vakalarda radyolojik olarak “çok kötü” görünen bir diz hiç ağrımayabilirken, “çok iyi” görünen bir diz şiddetli ağrı verebilir.[25, 26] Bu tutarsızlık, ağrının sadece kıkırdak veya kemik yapısıyla ilgili olmadığını, sinir sisteminin hassasiyeti ve psikososyal değişkenlerle yakından ilişkili olduğunu kanıtlamaktadır.[27, 28]

Merkezi Hassasiyet (Santral Sensitizasyon) ve Nosiplastik Ağrı

Ağrının doku hasarıyla açıklanamadığı durumlarda, sorunun sinir sisteminin “ses ayarlarında” olduğu düşünülmektedir. Bu fenomen, merkezi hassasiyet (santral sensitizasyon) olarak adlandırılır.[29, 30]

Ses Seviyesi Artmış Bir Radyo Olarak Sinir Sistemi

Merkezi hassasiyet durumunda, merkezi sinir sistemi (beyin ve omurilik) gelen mesajları normalden çok daha şiddetli algılamaya başlar. Tıpkı bir radyonun sesini sonuna kadar açtığınızda en hafif müziğin bile kulak tırmalayıcı gelmesi gibi, hassaslaşmış bir sinir sisteminde normal dokunuşlar veya hafif hareketler beyin tarafından “şiddetli tehdit” olarak yorumlanır.[31, 32]

Bu durumun iki temel klinik yansıması vardır:

1. Allodini: Normalde ağrı vermemesi gereken bir uyaranın (örneğin hafif bir dokunuş, kıyafetin cilde değmesi) ağrıya neden olması.[29, 33]
2. Hiperaljezi: Hafif ağrılı bir uyaranın (örneğin küçük bir çarpma) orantısız derecede şiddetli hissedilmesi.[31, 34]

Nosiplastik Ağrı Kavramı

2017 yılında IASP, nosiseptif (doku hasarı kaynaklı) ve nöropatik (sinir hasarı kaynaklı) ağrı kategorilerine üçüncü bir kategori eklemiştir: Nosiplastik Ağrı.[11, 35] Bu ağrı tipi, belirgin bir doku hasarı veya somatosensoriyel sistem hastalığı olmamasına rağmen, değişmiş nosisepsiyon süreçlerinden kaynaklanır.[11, 36] Fibromiyalji, irritabl bağırsak sendromu ve kronik mekanik olmayan bel ağrısı bu kategoriye giren tipik durumlardır.[34, 37] Nosiplastik ağrıda sorun “donanımda” (dokularda) değil, “yazılımdadır” (merkezi sinir sistemindeki sinyal işleme sürecinde).[11]

Kanıtlar: Hasarsız Ağrı ve Ağrısız Hasar

Ağrı ile hasar arasındaki bağın ne kadar zayıf olabileceğini gösteren iki uç örnek, modern ağrı biliminin temel taşlarını oluşturur.

1. Hayalet Uzuv (Phantom Limb) Ağrısı: Doku Yok, Ağrı Var

Bir uzvun ampute edilmesinden sonra, kişinin artık var olmayan o kolda veya bacakta şiddetli ağrı hissetmesi durumudur.[38, 39] Uzuv orada olmadığına göre doku hasarı olması imkansızdır. Ancak beyindeki o uzvun “haritası” (somatosensoriyel korteks) hala aktiftir ve bazen çevredeki sinirlerden gelen “gürültülü” sinyalleri veya kortikal yeniden yapılanma süreçlerini ağrı olarak yorumlar.[40, 41] Bu durum, ağrının %100 beyin tarafından üretilen bir deneyim olduğunun en net kanıtıdır.[38, 42]

2. Stres Kaynaklı Analjezi: Hasar Var, Ağrı Yok

Yazının girişinde bahsedilen Beecher’ın askerleri veya maçın ortasında ön çapraz bağı kopmasına rağmen oyuna devam eden atletler bu durumun örneğidir.[1, 43] Beyin, hayatta kalma veya başarı gibi daha yüksek bir önceliğe odaklandığında, dokulardan gelen yoğun tehlike mesajlarını geçici olarak bloke eder. Beyin, inen ağrı modülasyon yolları aracılığıyla endojen opioidler (vücudun kendi morfini) ve kannabinoidler salgılayarak omurilik seviyesindeki kapıları kapatır.[44, 45] Bu da bize gösterir ki, doku hasarı olsa bile beyin “güvendeyiz” veya “şu an buna vaktimiz yok” derse ağrı oluşmaz.[6, 7]

Klinik Anlam: Fizyoterapide Paradigma Değişimi

Bu bilimsel gerçekler, fizyoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımlarını kökten değiştirmektedir. Eğer ağrı her zaman hasar değilse, tedavi de sadece “bozuk dokuyu tamir etmek” olmamalıdır.[46, 47]

Ağrı Nörobilimi Eğitimi (PNE)

Modern klinisyenler artık hastalarına sadece egzersiz yaptırmıyor; aynı zamanda onlara ağrının biyolojisini de öğretiyorlar. Buna Ağrı Nörobilimi Eğitimi (PNE) denir.[16, 48] PNE’nin amacı, hastanın ağrıyı bir “yıkım” belirtisi olarak değil, bir “aşırı koruma” belirtisi olarak görmesini sağlamaktır. Çalışmalar göstermektedir ki, ağrının nasıl çalıştığını anlayan hastaların beyni, hareket etmeyi daha az tehdit edici bulur ve bu da ağrı seviyelerinde ve engellilikte anlamlı azalmalara yol açar.[17, 49, 50]

İyileşme İçin Kullanılan Metaforlar

Karmaşık nörobiyolojik süreçleri hastalara ve danışanlara anlatmak için metaforlar kullanılır. En sık başvurulanlardan ikisi şunlardır:

• Hassas Alarm Sistemi: Vücudun ağrı sistemini bir hırsız alarmına benzetebiliriz. Normalde bu alarm sadece cam kırıldığında çalmalıdır. Ancak kronik ağrıda sistem o kadar hassaslaşmıştır ki, rüzgar esse veya yanından bir kedi geçse bile alarm çığlık atmaya başlar.[51, 52] Rehabilitasyonun amacı camı değiştirmek değil (çünkü cam zaten sağlamdır), alarmın hassasiyet ayarlarını normale döndürmektir.[8, 53]
• Taşan Bardak Metaforu: Bardağın kendisi vücudun kapasitesini, içindeki su ise biyopsikososyal stresörleri temsil eder. Suya; uykusuzluk, iş stresi, korkular, hareketsizlik ve bazen de doku hasarı dahildir.[19, 46] Su taştığında ağrı hissederiz. Çözüm ya bardaktaki suyu azaltmak (stres yönetimi, uyku, eğitim) ya da daha büyük bir bardak inşa etmektir (kademeli egzersiz, güçlenme ve dayanıklılık).[46, 47, 54]

Kaynakça

1. Stress Induced Analgesia in Competitive Athletes, https://scholarship.tricolib.brynmawr.edu/bitstreams/a642bd79-2b19-44e9-aef3-64b1c2bdaf0b/download
2. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises – CAP douleur, https://www.capdouleur.fr/app/uploads/2020/07/The_revised_International_Association_for_the.98346.pdf
3. The Revised IASP definition of pain: concepts, challenges, and compromises – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7680716/
4. IASP Announces Revised Definition of Pain – International …, https://www.iasp-pain.org/publications/iasp-news/iasp-announces-revised-definition-of-pain/
5. International Association for the Study of Pain (IASP) Updates the Definition of Pain – jospt, https://www.jospt.org/do/10.2519/jospt.blog.20200812/full/
6. Q&A with Lorimer Moseley on contemporary pain education | Psychwire, https://psychwire.com/free-resources/q-and-a/1mb9l2b/contemporary-pain-education
7. Explainer – what is pain? – International Association for the Study of Pain (IASP), https://www.iasp-pain.org/publications/relief-news/article/what-is-pain/
8. Pain Neuroscience Education: Know Pain to Change Pain – Upstream Rehab Institute, https://upstreamrehabinstitute.com/blog/pain-neuroscience-education-know-pain-to-change-pain/
9. Understanding Pain – Modern Physiotherapy, https://modernphysio.com.au/understanding-pain/
10. Pain Redefined: Inside the IASP’s Updated Definition – MedCentral, https://www.medcentral.com/pain/pain-redefined-inside-iasp-updated-definition
11. Nociplastic pain: an introduction – PMC – NIH, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12520750/
12. Evaluating Psychosocial Contributions to Chronic Pain Outcomes – PMC – NIH, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6067990/
13. BİYOPSİKOSOSYAL YAKLAŞIM VE GELİŞİM SÜRECİ BIOPSYCHOSOCIAL APPROACH AND DEVELOPMENT PROCESS – DergiPark, https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/1240113
14. Integrated Approach to Chronic Pain—The Role of Psychosocial Factors and Multidisciplinary Treatment: A Narrative Review – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11431289/
15. The value of social relationships in the biopsychosocial model of …, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11559515/
16. Effectiveness of Pain Neuroscience Education in Reducing Pain …, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12734988/
17. Metaphorical alarm system depiction of CS before and after a painful… – ResearchGate, https://www.researchgate.net/figure/Metaphorical-alarm-system-depiction-of-CS-before-and-after-a-painful-experience-image_fig4_315543707
18. Pain and Emotion: A Biopsychosocial Review of Recent Research – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3152687/
19. Has your cup overflowed? Understanding the Cup Analogy for Pain and Injury – Limbr, https://limbrhealth.com.au/has-your-cup-overflowed-understanding-the-cup-analogy-for-pain-and-injury/
20. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4464797/
21. Correlation Between Clinical and Imaging Findings in Lumbar Magnetic Resonance in Patients with Chronic Low Back Pain: A Systematic Analysis – Genesis Scientific Publications, https://www.genesispub.org/correlation-between-clinical-and-imaging-findings-in-lumbar-magnetic-resonance-in-patients-with-chronic-low-back-pain-a-systematic-analysis
22. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations | American Journal of Neuroradiology, https://www.ajnr.org/content/36/4/811.short
23. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations – PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25430861/
24. The discordance between clinical and radiographic knee osteoarthritis: A systematic search and summary of the literature – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2542996/
25. Association Between Pain and Radiological Changes in Patients with Knee Osteoarthritis, https://jhrlmc.com/index.php/home/article/view/406
26. Association between radiographic features of knee osteoarthritis and pain: results from two cohort studies | The BMJ, https://www.bmj.com/content/339/bmj.b2844
27. Correlation among Radiographic, Arthroscopic and Pain Criteria for the Diagnosis of Knee Osteoarthritis – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4717733/
28. Correlation between clinical, radiological and arthroscopic findings in cases of osteoarthritis of knee joint, https://www.msjonline.org/index.php/ijrms/article/view/13383
29. What is Central Sensitization? – Institute for Chronic Pain, https://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/what-is-central-sensitization
30. Central Pain Syndrome – StatPearls – NCBI Bookshelf – NIH, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/books/NBK553027/
31. Central sensitization, chronic pain, and other symptoms: Better understanding, better management, https://www.ccjm.org/content/90/4/245
32. What is Central Sensitization? | MoreGoodDays® Pain-management Program, https://www.moregooddays.com/post/what-is-central-sensitization
33. A clinical perspective on a pain neuroscience education approach to manual therapy – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5498797/
34. Central Sensitization: When It Is Not “All in Your Head” | AAFP, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2023/0100/curbside-central-sensitization.html
35. What Do We Know about Nociplastic Pain? – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10298569/
36. Nociplastic Pain: A Critical Paradigm for Multidisciplinary Recognition and Management, https://www.mdpi.com/2077-0383/13/19/5741
37. Nociplastic Pain: A Critical Paradigm for Multidisciplinary Recognition and Management, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39407801/
38. Phantom Limb Pain: What It Is, Causes, Treatment & Prevention – Cleveland Clinic, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/12092-phantom-limb-pain
39. Phantom limb – Wikipedia, https://en.wikipedia.org/wiki/Phantom_limb
40. Modern Phantom Limb Pain: Treatments, Causes, and What’s Ahead – ARMS Clinic, https://armsclinic.com/blog/understanding-phantom-limb-pain/
41. Phantom limb pain: A literature review – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6354174/
42. Making sense of phantom limb pain | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, https://jnnp.bmj.com/content/93/8/833
43. Top 10 Most Common Sports Injuries – UnityPoint Health, https://www.unitypoint.org/news-and-articles/top-10-most-common-sports-injuries
44. The impact of stress on pain – The Physiological Society, https://www.physoc.org/magazine-articles/the-impact-of-stress-on-pain/
45. How Stress Alleviates Pain | ScienceDaily, https://www.sciencedaily.com/releases/2007/12/071205122557.htm
46. Understanding Pain: The Overflowing Cup Metaphor – Cary Orthopaedics, https://caryortho.com/understanding-pain-the-overflowing-cup-metaphor/
47. Do our patient’s need fixing? Or do they need a bigger cup? – Greg Lehman, https://www.greglehman.ca/blog/2018/5/1/do-our-patients-need-fixing
48. Effectiveness of pain neuroscience education, motivational interviewing and cognition targeted exercise therapy in patients with – BMJ Open, https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/15/2/e087788.full.pdf
49. Effectiveness of Pain Neuroscience Education in Physical Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis – Universidad Politécnica Salesiana, https://pure.ups.edu.ec/en/publications/effectiveness-of-pain-neuroscience-education-in-physical-therapy-/
50. Effect of pain neuroscience education + (PNE + ) in people with different mechanisms of chronic pain: A systematic review and meta-analysis – PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39663091/
51. Alarm Bells – Noigroup, https://www.noigroup.com/noijam/alarm-bells/
52. How Pain Works: The Body’s Alarm System, https://www.carenewengland.org/blog/how-pain-works-the-bodys-alarm-system
53. Explain Pain – OPTP, https://www.optp.com/enrichment/pdp/explain-pain
54. Need a Bigger Cup? – Home – Back to Active, https://backtoactive.co.uk/need-a-bigger-cup/